Малоинвазивные операции на сердце

Автор статьи: доктор Янай Бен Галь, ведущий специалист в области кардиоторакальной хирургии, заведующий подразделением малоинвазивных операций на сердце, отделение сердечно-сосудистой и торакальной хирургии, Медицинский Центр Герцлия.

Достижения современной медицинской технологии позволяют производить операции на сердце без торакотомии – вскрытия грудной клетки. Основным преимуществом малоинвазивных операций на сердце является сведение к минимуму побочных эффектов торакотомии: обильной кровопотери, интенсивных болевых ощущений и необходимости в длительной послеоперационной реабилитации. Техника малоинвазивного вмешательства сочетает в себе методики коронарографии и кардиохирургических операций. В Герцлия Медикал Центр малоинвазивные операции на сердце успешно производятся уже несколько лет.

Когда необходима операция на сердце?

Когда-то израильский поэт Эли Могар замечательно описал перенесенную им самим операцию коронарного шунтирования. В вольном изложении его история звучит приблизительно так: «Когда именно человек понимает, что ему необходима операция на сердце? Это обычно происходит во время коронарографии, когда кардиолог вдруг меняется в лице и перестает отпускать свои дежурные шуточки». В других ситуациях одна только мысль о кардиологической операции вызывает приступ паники у пациента и его родственников, и, кстати, не только у них. Семейные врачи и кардиологи часто испытывают схожие чувства, хотя и отдают себе отчет, что в долгосрочной перспективе операция на сердце является эффективным и надежным средством, избавляющим пациента от опасных для жизни заболеваний.

Интервью с доктором Бен-Галь

Современная кардиохирургия обладает практически неограниченными возможностями. Например, при тяжелых стенозах (сужениях) коронарных артерий в просвет сосуда устанавливают поддерживающую конструкцию (стент), обеспечивающую бесперебойное кровоснабжение сердечной мышцы. Клапаны сердца сегодня можно заменить или «починить» и тем самым избавить пациента от необходимости всю жизнь принимать лекарства, понижающие свертываемость крови, или же проходить дополнительные рискованные хирургические вмешательства.

Читайте об инновационном саморассасывающемся стенте Absorb

Кардиохирурги умеют закрывать дефекты внутрисердечных перегородок, удалять опухоли, лечить тяжелые аритмии и даже заменять крупные сосуды и само сердце трансплантатами. И все же, несмотря на все вышеперечисленные впечатляющие достижения, словосочетание «операция на сердце» по-прежнему звучит пугающе. И сам пациент, и его лечащий врач, не сговариваясь, относятся к кардиологической операции как к последнему средству, к которому прибегают в по-настоящему безвыходной ситуации.

Операция на сердце крайне травматичная манипуляция

Объясняется это отношение, прежде всего тем, что операция на сердце – крайне травматичная манипуляция: чтобы обеспечить доступ к структурам сердца, кардиохирург вынужден распилить кости грудной клетки. Кроме того, на время операции пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения и вентиляции легких – устройству, принимающему на себя функции дыхания и кровоснабжения. Таким образом врач получает возможность работать на обездвиженном и относительно сухом сердце. Несмотря на то, что аппараты искусственного кровообращения применяются достаточно давно, и в целом они надежны и безопасны, процедура выключения сердца – даже на очень короткий временной промежуток – не всегда проходит гладко, иногда сопровождаясь нежелательными побочными эффектами.

Именно по этим причинам ведущие кардиохирурги всего мира постепенно переходят на малоинвазивные операции, которые или вообще не требуют выполнения торакотомии или же могут производиться через небольшие отверстия в грудной клетке. Разрезы при малоинвазивной операции насчитывают в длину несколько сантиметров, располагаются в межреберных промежутках, а все манипуляции в большинстве случаев можно осуществить непосредственно на работающем сердце, не вызывая его искусственной остановки. Такие преимущества малоинвазивных операций вызвали немалый интерес в профессиональной среде и заслужили высокую оценку со стороны специалистов.

Введение малоинвазивной техники в клиническую практику в отделении кардиохирургии  «Герцлия Медикал Центр» стало возможным по мере развития высоких технологий. Благодаря их последним достижениям в распоряжение кардиохирургов поступили специальные инструменты для выполнения тончайших манипуляций, миниатюрные видеокамеры, транслирующие изображение из глубины человеческого тела, аппараты для трехмерного сканирования внутренних органов, роботизированные операционные системы и рентгенотехника нового поколения. При помощи современных рентгеновских установок и так называемой гибридной технологии, хирург может производить все необходимые действия через крошечные надрезы, ориентируясь в структурах сердца на основании изображения, которое выводится на установленный в операционной комнате монитор.

Искусственные клапаны сердца, не требующие наложения швов

Перечисляя последние медицинские инновации, необходимо упомянуть искусственные клапаны сердца, имплантация которых не требует наложения швов. Несущая конструкция клапана выполнена из упругого материала. В момент установки она расправляется при помощи пневматического баллона и фиксируется в нужной позиции. Кроме того, существуют клапаны, каркас которых отвердевает при температуре человеческого тела. Таким образом, после имплантации клапан приобретает конфигурацию, соответствующую индивидуальным анатомическим особенностям сердца пациента и не нуждается в дополнительной фиксации. Изобретены и уже широко применяются автоматические устройства для сшивания сосудов во время операций аортокоронарного шунтирования. Благодаря им отпала необходимость в длительной кропотливой процедуре наложения швов вручную. Также успешно используются артериальные насосы – приборы, поддерживающие деятельность миокарда при сердечной недостаточности. Когда-то эти устройства занимали большой объем, а сегодня некоторые фирмы выпускают артериальные насосы, размер которых не превышает бытовой «пальчиковой» батарейки.

Клинические исследования эффективности малоинвазивных операций на сердце

В статье, опубликованной в 2009 году в ведущем периодическом издании Annals of Thoracic Surgery, подводятся итоги клинического исследования, изучавшего эффективность малоинвазивных операций эндопротезирования митрального клапана. Исследование проходило в клинике Нью-йоркского университета (NYU) – одного из лидеров в области малоинвазивной кардиохирургии.

Митральный двустворчатый клапан сердца расположен между левым предсердием и левым желудочком. Традиционная операция по его замене эндопротезом подразумевала выполнение торакотомии – распила и вскрытия грудной клетки. В отличие от нее, малоинвазивная процедура производится через небольшой надрез в межреберном промежутке. В рамках исследования произведен анализ 3000 эндопротезирований митрального клапана, треть из которых выполнена малоинвазивным методом. Уровень смертности в ходе малоинвазивных вмешательств был ниже среднестатистического показателя (1.3% по сравнению с 2.2%). Уровень послеоперационных осложнений – инсультов головного мозга и вторичных инфекций – существенно не отличался в обеих группах (открытые и малоинвазивные операции). В то же время, результаты последующего 8-летнего наблюдения продемонстрировали, что пациенты после малоинвазивных операций реже нуждались в повторных кардиохирургических процедурах.

Методология данной научной работы неоднозначна: речь не идет о рандомизированном клиническом исследовании, основанном на случайном распределении пациентов по группам. Иными словами, можно предположить, что кандидатуры пациентов, отобранных для малоинвазивных вмешательств, относились к категории более легких клинических случаев. Не представляется возможным достоверно утверждать, что малоинвазивные вмешательства более безопасны по сравнению с открытыми операциями на сердце. Вместе с тем, можно сделать вывод об их несомненной эффективности у пациентов, соответствующих определенным критериям.

В другой статье, опубликованной по результатам исследования, которое проходило в Колумбийском университете штата Нью-Йорк, анализируется опыт малоинвазивных операций на сердце различного типа, выполненных до 2007 года в общей сложности у 910 пациентов. Малоинвазивные вмешательства включали в себя аортокоронарные шунтирования, эндопротезирования и пластику клапанов сердца, резекции опухолей, коррекции дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородки. Собранные данные свидетельствуют об однозначном успехе малоинвазивных процедур: продолжительность операции в среднем не превышала стандартных показателей, и лишь в 1% случаев возникала необходимость в переходе к широкомасштабному конвенциональному вмешательству, включающему в себя проведение торакотомии.

В 2008 году в европейском ежемесячнике, посвященном сердечно-сосудистой и торакальной хирургии, были опубликованы результаты метаанализа – работы, оперирующей статистическими данными, полученными в ходе многочисленных клинических исследований. При проведении метаанализа учитывались данные о 1600 пациентах, перенесших малоинвазивные операции на сердце. Отмечалось значительное снижение интенсивности болевых ощущений, уменьшение объема кровопотери и укорочение периода послеоперационной реабилитации по сравнению с конвенциональными вмешательствами. Существенных отличий в показателях смертности и уровне качества процедур не зафиксировано.

Профессиональный подход к выбору оперативной методики

В ситуациях, когда существует возможность выбора оперативной методики, необходимо руководствоваться селективным подходом. Во время визита пациента в клинику, в рамках предварительной встречи и беседы с хирургом, требуется собрать подробный анамнез, который содержит информацию о текущем заболевании и основных жалобах пациента, а также о наличии сопутствующих хронических патологий. Большое значение при выборе лечебной стратегии придается анатомическим особенностям сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов. Данную информацию можно получить как в ходе осмотра, так и при помощи средств медицинской визуализации.

Профессиональная селекция пациентов (Patient selection) в отделении кардиохирургии, а также выбор стратегии в соответствии с медицинскими показаниями являются залогом успеха при выполнении любой лечебной процедуры. Это утверждение верно вдвойне, когда речь идет об инновационных высокотехнологичных методиках, в частности, о малоинвазивных кардиохирургических операциях. Кроме того, не менее важную роль играют в данном случае техническая оснащенность клиники, в стенах которой будет проходить процедура, и профессиональная подготовка лечащего персонала. В клиниках, занимающих ведущие позиции в сфере малоинвазивной хирургии, именно эта область медицины считается профилирующей. Планирование деятельности клиник и процессы подготовки персонала построены таким образом, чтобы обеспечить высочайшее качество и безопасность малоинвазивных процедур.

Необходимо подчеркнуть, что малоинвазивные операции не являются абсолютной альтернативой конвенциональной кардиохирургии. В связи с хроническими заболеваниями, наличием сопутствующих сердечно-сосудистых патологий, анатомическими особенностями и по ряду других причин многие пациенты по-прежнему будут нуждаться в открытых операциях на сердце, чья надежность и эффективность не ставится под сомнение.

Подводя итоги, хотелось бы еще раз оценить по достоинству преимущества малоинвазивных операций на сердце в кардиохирургическом отделении: они не требуют продолжительной госпитализации и реабилитации, избавляют пациента от необходимости в приеме больших доз анальгетиков. Можно с уверенностью предположить, что малоинвазивные операции завоюют в будущем широкую популярность, как в профессиональной медицинской среде, так и со стороны пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.